Knochenmarkinsuffizienz: Diagnose

Knochenmarkinsuffizienz

Definition

Unter dem Begriff Knochenmarkinsuffizienz versteht man die verminderte Produktion korpuskulärer Blutbestandteile, der unterschiedliche Ursachen zu Grunde liegen können. Die Störung umfasst üblicherweise alle 3 Blutzellreihen (Panzytopenie), kann aber auch lediglich 2 Zellreihen erfassen (Bizytopenie). Die Symptome der Panzytopenie sind Ausdruck der Verminderung reifer, funktionstüchtiger Blutzellen im Sinne von Leistungsminderung (Anämie) + Infektionsneigung (Granulozytopenie) + Blutungsneigung (Thrombopenie).

Panzytopenie durch Knochenmarkverdrängung

Je nach Ausmaß einer Fremdgewebsinfiltration des Knochenmarks kann es zu unterschiedlich ausgeprägter Anämie + Thrombopenie + Leukopenie kommen. Oft führt z. B. eine Anämie oder eine Thrombopenie mit petechialen Blutungen erst zur Diagnose der extraossären Grunderkrankung und / oder ihrer Metastasen. Typische Beispiele einer tumorbedingten Knochenmarkinfiltration sind:

• ossäre Metastasierung eines fortgeschrittenen Mammakarzinoms
• eines fortgeschrittenen, metastasierten Prostatakarzinoms
• anderer, metastasierter Karzinome wie z.B. des Bronchialkarzinoms
• Infiltration des Knochenmarks durch Lymphome
• Infiltration des Knochenmarks durch Leukämien
• Die Therapie richtet sich jeweils nach der Grunderkrankung

Aplastische Anämie (AA)

Definition

Schädigung der pluripotenten hämatopoetischen Stammzelle, die zu einer verminderten Produktion von Erythrozyten, Thrombozyten und Granulozyten führt. Ursächlich kommt entweder eine toxische (Benzol, Strahlen) oder eine immunologisch bedingte Schädigung der Stammzelle in Frage. Bei etwa 70% der Patienten lässt sich anamnestisch keine Ursache nachweisen, bei manchen Patienten scheint eine Auslösung durch Medikamente (Chloramphenicol, Phenylbutazon, Goldpräparate) oder eine Virusinfektion (Hepatitis) ursächlich verantwortlich zu sein. Genetisch bedingte Formen (Fanconi-Anämie) sind sehr selten.

Symptome

Klinisch stehen die Befunde der Anämie (Blässe, Schwäche), der Thrombopenie (petechiale Blutungen) und Granulozytopenie (Mund- und Rachenulcera, nekrotisierende Gingivitis oder Tonsillitis, Pneumonien, Phlegmonen) im Vordergrund. Lymphknotenvergrößerungen, Hepato- oder Splenomegalie sprechen gegen eine aplastische Anämie.

Diagnostik

Blutbild

Panzytopenie ohne Ausschwemmung unreifer Vorstufen 

Knochenmark

Aplasie oder Hypoplasie des hämatopoetischen Knochenmarks (Zellularität <25%) ohne Infiltration mit neoplastischen Zellen und ohne Fibrose (Knochenmarkhistologie obligat).

Von einer schweren aplastischen Anämie spricht man dann, wenn 2 der 3 folgenden Diagnosekriterien erfüllt sind (Camitta, Blood, 1979):

• Retikulozytenzahl <20.000/µl
• Granulozytenzahl <500/µl
• Thrombozytenzahl <20.000/µl

Prognose 

Leichtere Formen mit mäßiger Erniedrigung der peripheren Blutwerte haben einen mehr schleichenden Verlauf und können oft Jahre überleben. Schwere Formen, meist durch einen plötzlichen Beginn mit Blutungen oder Infektionen gezeichnet, haben eine schlechte Prognose. Die Mehrzahl der Patienten stirbt ohne spezifische Therapie innerhalb 1 Jahres (fatale Infektionen, cerebrale Blutungen).

Myelodysplastische Syndrome (MDS)

Definition

Myelodysplastische Syndrome sind erworbene, klonale Stammzellerkrankungen, die klinisch und morphologisch durch eine ineffektive Hämatopoese charakterisiert sind. Der natürlich Verlauf dieser Syndrome reicht von langjährigen, chronischen Verlaufsformen bis hin zum raschen Übergang in eine sekundäre akute myeloische Leukämie.

Symptome

Symptome der hämatopoetischen Insuffizienz: Je nachdem, welche hämatopoetische Zellreihe in besonderem Maße beeinträchtigt ist, stehen Anämie und/oder vermehrte Blutungs- und/oder Infektneigung im Vordergrund.

Diagnose

Knochenmark

Normal bis erhöhte Zelldichte des Knochenmarks mit Reifungsstörungen (Dyshämatopoese) in mindestens 2 von 3 Zellreihen mit oder ohne Blastzellvermehrung.
Unter Berücksichtigung von Blasten, Rindsideroblasten und Monozyten erfolgt entsprechend der FAB-Klassifikation eine Einteilung in 5 Untergruppen (Bennett, Br J Haemat, 1982):

• refraktäre Anämie (RA)
• refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten (RAS)
• refraktäre Anämie mit hohem Blastenanteil (RAEB)
• chronisch myelomonozytäre Leukämie (CMML)
• refraktäre Anämie mit hohem Blastenanteil in Transformation (RAEB-T).

Prognose

Die klinische Verlauf eines Patienten mit MDS ist abhängig vom Anteil der Myeloblasten im Knochenmark, dem zytogenetischen Befund und der Anzahl der betroffenen Blutzellreihen. Mit Hilfe dieser prognostischen Parameter können unterschiedliche Risikogruppen mit medianen Überlebenszeiten zwischen 5 und 68 Monaten definiert werden (Greenberg, Blood, 1998).

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